1. 公司名稱 (必須輸入)
   

   (如個人申請則不用填寫)

2. 姓名 (必須輸入)
   
3. 姓氏 (必須輸入)
   

4. 職位
   

5. 電郵 (必須輸入)
   
6. 電話 (必須輸入)
   
7. 傳真
   

8. 帳單地址 (必須輸入)
   
9. 郵寄地址 (必須輸入)
   

10. 現時的經營狀況及銷售經驗 (必須輸入)
    
11. 您有興趣分銷哪一項產品? (必須輸入)
    
12. 您會在市場哪一渠道分銷杏林堂產品? (必須輸入)
    
13. 您從哪裡認識杏林堂產品? (朋友, 產品單張, 社交網絡, 公司官方網頁等等) (必須輸入)
    
14. 您願意加入分銷商名單嗎?
    願意不願意
15. 請上載政府發出的商業登記證 (公司帳戶適用)
    
16. 問題或意見
    

CAPTCHA 編碼

如有任何疑問, 請發電郵至 [email protected]